Les « fiches d'évaluation » des hôpitaux, sans efficacité sur l'amélioration de la qualité

Les hôpitaux qui ont reçu du feedback sur leur performance à l'égard de certains indicateurs de qualité relatifs au traitement des patients ayant subi une crise cardiaque n'ont pas enregistré une amélioration supérieure dans ces domaines à celle des hôpitaux ayant reçu le feedback à une date plus tardive, selon une étude publiée dans le numéro du 20 juin du journal JAMA.

Souvent, les patients ayant subi un infarctus du myocarde aigu (IMA ou crise cardiaque) ne reçoivent pas les traitements fondés sur les résultats de la recherche, selon les renseignements contextuels présentés dans l'article. On s'intéresse de plus à plus à la mise en oeuvre de stratégies d'amélioration de la qualité pour les soins de l'infarctus du myocarde aigu. L'une des stratégies d'amélioration de la qualité recommandée est le feedback sur des « indicateurs de qualité » donné aux hôpitaux et aux cliniciens traitant des patients pour un IMA. On entend par « indicateurs de qualité » un ensemble de résultats cliniques obtenus au cours d'une période donnée. On croyait que des « fiches d'évaluation » présentant un sommaire d'indicateurs de qualité pour les soins assurés par chaque hôpital pouvaient catalyser l'amélioration de la qualité dans ces hôpitaux. Idéalement, les fiches d'évaluation des hôpitaux donnent aux cliniciens un portrait précis des soins qu'ils prodiguent et elles fournissent des repères de comparaison, par exemple les soins fournis dans d'autres hôpitaux ou des niveaux de cibles recommandés. Les fiches d'évaluation des hôpitaux sont de plus en plus utilisées aux États-Unis et dans certains régions du Canada comme stratégie d'amélioration de la qualité dans un grand nombre de domaines des soins de santé, malgré l'absence de données probantes rigoureuses justifiant le recours à ces fiches.

Christine A. Beck, M.Sc., du Centre universitaire de santé McGill à Montréal, et ses collègues ont réalisé une étude en vue d'établir si les fiches d'évaluation des hôpitaux produites à partir de bases de données administratives interreliées sont un outil efficace d'amélioration des soins de l'IMA. L'étude a porté sur des patients ayant subi un infarctus du myocarde aigu, admis dans 76 hôpitaux de soins actifs au Québec ayant traité annuellement un minimum de 30 patients victimes d'un IMA entre le 1er avril 1999 et le 31 mars 2003. Les hôpitaux ont été distribués de manière aléatoire en deux groupes, l'un recevant rapidement un feedback confidentiel (feedback immédiat, 38 hôpitaux et 2 533 patients) et l'autre recevant ce feedback plus tard (après 14 mois, 38 hôpitaux et 3 142 patients), sur des indicateurs de qualité élaborés avec des données administratives. Les indicateurs de qualité visaient les processus thérapeutiques et les résultats obtenus chez les patients dans une période se situant entre quatre et dix mois après la randomisation. L'indicateur principal était la proportion de survivants âgés à l'IMA dans chaque hôpital de l'étude qui avait rempli une prescription de bêta-bloqueur dans un délai de 30 jours du congé de l'hôpital.

Les chercheurs ont établi qu'au suivi médical, les taux de prescription ajustés dans les 30 jours du congé étaient identiques dans les groupes à feedback rapide et à feedback tardif, pour les bêta-bloqueurs, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, les médicaments conçus pour abaisser les lipides et l'aspirine. De plus, le taux de mortalité ajusté était identique dans les deux groupes, tout comme la durée de l'hospitalisation, le nombre de visites médicales postérieures au congé, les délais d'attente de procédures cardiaques invasives et les réadmissions pour des complications cardiaques.

« Dans cet essai contrôlé et randomisé par grappes, le feedback confidentiel fourni aux hôpitaux sous forme de fiches d'évaluation élaborées à l'aide de données administratives reliées n'a pas été efficace au plan de l'amélioration des soins de l'IMA. Nos résultats indiquent que même si les États-Unis faisaient éventuellement l'acquisition de ce type de données administratives dans le cadre du régime Medicare, le feedback confidentiel sur ces données ne semble pas constituer une stratégie suffisante pour l'amélioration de la qualité des soins de santé », écrivent les auteurs de l'étude. « Des interventions plus intensives, notamment l'examen des dossiers médicaux ainsi que le feedback de données en continu et/ou public, associés à d'autres interventions multimodales du type ateliers de travail et commandes normalisées, pourraient avoir de l'efficacité. Mais il reste encore à étudier ces interventions et leur ratio avantages-coûts dans le cadre d'essais randomisés bien contrôlés. »

Selon les chercheurs, diverses hypothèses pourraient expliquer l'inefficacité de l'intervention qui faisait l'objet de l'étude, notamment « le fait que les données administratives étaient perçues comme sans validité ou sans pertinence par rapport à la pratique. Il se peut que des fiches d'évaluation constituées de données extraites des dossiers médicaux soient plus efficaces que des fiches faisant appel à des données administratives, les médecins se montrant alors moins sceptiques à l'égard de la qualité des données. » (JAMA. 2005; 294 : pages 309 à 317. Accessible à l'adresse www.jamamedia.org.)

Note de la rédaction : Pour obtenir de l'information sur le financement et le soutien, voir l'article de JAMA.

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