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Faculté de médecine dentaire et des sciences de la santé orale
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Histoire et attentes dentaires
Avez-vous déjà été examiné à la Clinique dentaire multidiciplinaire ?
Oui
Non
Incertain
Si « non », depuis quand?
À quand remonte votre dernière consultation chez le dentiste? Quel traitement a été fait?
Avez-vous une assurance dentaire privée?
Oui
Non
Est-ce que vos soins dentaires sont couverts par l’aide sociale?
*
Oui
Non
Vous manque-t-il des dents?
Oui
Non
Si « oui », combien?
Comment avez-vous pris connaissance de l’existence de la Clinique dentaire multidiciplinaire?
*
Est-ce que vous acceptez que la durée du traitement sera deux fois plus longue que dans une clinique privée?
*
Oui
Non
Êtes-vous disponibles pendants nos heures d’ouvertures : lundi au vendredi 8h30 à 16h00
*
Oui
Non
Désirez-vous traiter tous vos problèmes dentaires?
*
Oui
Non
Désirez-vous seulement traiter quelques problèmes dentaires?
*
Oui
Non
Est-ce que vous êtes á l’aise de subir des traitements par différents dentistes dans un milieu d’enseignement?
*
Oui
Non
Pourquoi désirez-vous vous faire traiter dans notre département?
*
Situation Financière
Douleur
Traitement Spécifique
Dentiste Particulier
Autre
Cochez cette case si vous avez été référé par un autre dentiste ou médecin. SVP nous faire parvenir la copie de la requête et les radiographies (si disponibles, elles ne vous seront pas remise) avec ce formulaire.
Cochez cette case
SVP nous faire parvenir la copie de la requête et les radiographies
Les fichiers doivent peser moins de
5 Mo
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Extensions autorisées :
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Veuillez cocher tous les traitements qu’il vous faut.
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Nettoyage
Obturations
Traitement des gencives
Couronnes ou capsules
Implants
Prothèses complètes
Prothèses partielles
Traitement de canal
Ponts permanents
Y a-t-il de l’information que vous désirez ajouter?
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