Soins aux patients vulnérables et marginalisées

Comme médecins de famille, nous avons un accès privilégié au vécu des patients (CanMEDS-MF 2017). Durant votre résidence, vous apprendrez les rouages de l’un des outils les plus puissants de notre profession : la méthode d’entrevue centrée sur le patient. Vous apprendrez à explorer le contexte social de vos patients et à découvrir son influence sur leur santé. Nous sommes les mieux placés pour reconnaître les déterminants de la santé qui favorisent ou nuisent à la santé et au bien-être de nos patients et de leurs communautés. Collectivement, nous avons une responsabilité sociale d’être des promoteurs de la santé à l’échelle du patient, de la communauté et du système.

Programme de formation

Au début de la résidence :
Vous connaissez déjà probablement le concept de « déterminant de la santé » décrit par l’OMS.


Durant les 12 premiers mois de formation, vous commencerez à appliquer ces concepts activement chez vos patients.

Plus précisément, vous devez :

  1. Savoir reconnaître quels déterminants de la santé sont compromis chez les patients que vous voyez à la clinique et à l’hôpital.
     
  2. Vous familiariser avec les lignes directrices de dépistage préventif et de promotion de la santé chez les adultes et les enfants.

Sachez reconnaître quand les lignes directrices de dépistage ne s’appliquent pas pour les patients présentant un risque moyen.

  • Lien vers le sujet prioritaire « Examen de santé préventif » dans le Guide d’étude pour les résidents
  • Lien vers le sujet prioritaire « Enfants » dans le Guide d’étude pour les résidents
     
  1. Saisir les occasions pertinentes d’intégrer les principes de promotion de la santé dans toutes les consultations à la clinique.
  2. Appliquer l’outil du Dr Zigby sur la représentation à vos patients pour déterminer ceux qui sont particulièrement vulnérables et ceux dont la santé bénéficierait de l’intervention d’un tiers. Il vous faut également maîtriser le délicat équilibre entre représentation et autonomisation du patient.
  3. Dans vos visites de soins à domicile <Lien>, nous vous encourageons à utiliser l’outil d’évaluation de l’environnement de Cherine Zaim et David Kaiser.

À votre deuxième année de formation :

Vous devez commencer à :

1. Mobiliser régulièrement les ressources disponibles pour les patients dans votre unité de médecine familiale.

2. Mieux connaître les ressources de soutien communautaire à l’extérieur de votre UMF.

Vous souhaitez vous impliquer en promotion de la santé/représentation à l’échelle de la communauté ou du système?

Certains d’entre vous pourraient souhaiter s’impliquer comme agents de changement dans le système de santé ou la communauté. N’hésitez pas à en parler avec votre conseiller pédagogique ou votre directeur de site, qui pourront vous diriger vers des personnes qui pourraient soutenir votre vision au sein de notre Département.

Mentors en promotion de la santé/représentation (liste non-exhaustive)

Dr Jean Zigby – président de l’ACME (Association canadienne des médecins pour l’environnement)

Dre Vania Jimenez – cofondatrice de La Maison Bleue, témoigne de son engagement dans Côte-des-Neiges.

Dre Isabelle Leblanc – présidente, Médecins québécois pour le régime public

Dr David Kaiser – diplômé de notre Département et directeur du programme de santé publique. Intérêts particuliers : logement et santé; surveillance en santé publique (chaleur extrême et vulnérabilité; bruit environnemental; espaces verts)

Dre Anne Andermann – pratique clinique orientée vers la communauté

Initiatives de santé mondiale, Département de médecine de famille

Elective Opportunities

All rotations are 4-weeks, unless specified. 

Pédiatrie sociale et périnatologie

Pédiatrie
sociale, CUSM,
site Glen

Ce stage permet de voir une grande diversité de patients socialement défavorisés : enfants vivant dans la pauvreté, enfants maltraités et négligés, enfants en famille d’accueil, jeunes sans-abris ou toxicomanes, enfants

socialpediatrics.med [at] mcgill.ca (Dr. Geoffrey Dougherty)
(514) 412-4400, local 22696

 

Périnatalité
sociale (Maison
Bleue)

La Maison Bleue est une clinique interdisciplinaire qui aide les femmes enceintes et leur famille vivant dans un contexte de vulnérabilité : pauvreté, situation d’abus, violence, négligence, dépendance, statut migratoire précaire, problèmes de santé mentale, grossesse à l’adolescence, etc.

3735 Plamondon, Montréal (Québec) H3S 1L8
Tel: 514 509.0833

coordo.cdn [at] maisonbleue.info (Carmen Gabriel-Chouinard), Coordonatrice 
 

7867 Querbes, Montréal (Québec), H3N 2B9
Tel: 514 507.9123
coordo.pex [at] maisonbleue.info (Julie Leclerc-Ménard), Coordonatrice 

 

Réfugiés et demandeurs d’asile

CLSC Côte-
des-Neiges

Des médecins, des infirmières et des travailleurs sociaux collaborent pour offrir des services aux demandeurs d’asile de partout dans le monde. Les résidents seront exposés aux manifestations du stress post-traumatique et de maladies tropicales, ainsi qu’aux défis liés aux soins à ces populations marginalisées.

Superviseure: Anne-Katrin Richter
Contact: fella.boudiaf.dlm [at] ssss.gouv.qc.ca

 

 

Identité de genre

Centre
d’orientation
sexuelle de
l’Université
McGill

CUSM - site HGM
Département de psychiatrie
1650, avenue Cedar

 

https://www.mcgill.ca/cosum/information-healthcare-professionals

(514) 934.1934 ext 43585

 

Hôpital de
Montréal pour
enfants,
Programme de
développement
de l’enfant,
Clinique de
variance du
genre

2300, rue Tupper
Montréal (Québec)
H3H 1P3

 

http://www.thechildren.com/health-info/conditions-and-illnesses/gender-identity-more-skin-deep

Superviseur
Dr. Shuvo Ghosh

Contact: 514-412-4314 (bureau)

 

Santé mentale et dépendances

Troubles des
conduites
alimentaires à
l’adolescence

MUHC, GLEN Site
W-105, 1040 Atwater

 

suzanne.macdonald [at] muhc.mcgill.ca (Dr. Suzanna McDonald)
(514) 412-4481

 

Unité
d’alcoologie et
de toxicomanie
– Centre Griffith Edwards

Centre Griffith Edwards Unité d’alcoologie et de toxicomanie 1547, avenue des Pins Ouest Montréal (Québec) H3G 1B3

Tel: (514) 934-8311

 

Clinique de méthadone

Hôpital général juif

514-340-8222 ext. 28273
H-234

Patients ayant des syndromes génétiques et développementaux
Clinique génétique 

Une demi-journée par semaine
CLSC Côte-des-Neiges
Lundi matin, 9 h 30 – 12 h 30

Exposition clinique aux patients atteints de divers syndromes : syndrome de Down, neurofibromatose, autisme, syndrome de Turner, autres anomalies chromosomiques

Teresa.rudkin [at] mcgill.ca (Dr. Teresa Rudkin)

Patients d'une communité marginalisée 
Hassidisme

Centre de santé et de soins de Montréal

psteinmetz1 [at] gmail.com (Dr. Peter Steinmetz )

Cours de quatre (4) semaines

Le rôle du
médecin dans
la société

Exposés magistraux et activités d’autoapprentissage.

Principaux sujets abordés : organisation du système de santé, politiques publiques, rôle du médecin, contrat social, interprofessionnalisme et responsabilité. Les résidents doivent produire un document d’information sur un sujet choisi à la fin du stage, ainsi qu’un blogue et une présentation en cours de stage.

isabelle.leblanc [at] mcgill.ca (Dr. Isabelle Leblanc)
nebojsa.kovacina [at] mcgill.ca (Dr. Nebojsa Kovacina) 

 

Appendices 

Outil du Dr Zigby sur la représentation

Guide d’évaluation de l’environnement en soins à domicile

Contrairement aux consultations à la clinique, la visite à domicile vous permet d’observer directement l’environnement quotidien de votre patient et de repérer des causes possibles de problèmes de santé récurrents ou réfractaires au traitement. C’est notamment pourquoi l’évaluation de l’environnement doit être l’un des premiers objectifs de votre première visite à domicile chez un patient.

Anamnèse environnementale

Plusieurs façons de structurer l’anamnèse environnementale ont été proposées (l’acronyme COLD HAM est indiqué ici)

* Communauté : sources de danger dans le quartier; industrie, entreposage des déchets
* Occupation (profession) : emplois actuel et antérieurs, travail avec des matières dangereuses connues; qualité de l’air
* Loisirs (passe-temps) : exposition à des produits chimiques, des métaux lourds, des poussières ou des microorganismes
* Domicile : année de construction, rénovations; matières utilisées pour la construction et le décor; moisissures; plantes d’extérieur et d’intérieur; utilisation de produits ménagers, de pesticides et d’herbicides
* Habitudes personnelles (hygiène) : produits d’hygiène, tabagisme
* Alimentation : sources d’aliments et d’eau; méthodes de cuisson; régimes alimentaires à la mode
* Médicaments : sur ordonnance, en vente libre, médecine douce; hygiène de vie

En quoi consistent les conditions de logement inadéquates?

L’anamnèse environnementale fait ressortir les problèmes qui pourraient être découverts lors d’une première visite à domicile chez un patient. Le tableau 1 présente une liste non exhaustive de problèmes liés au logement que vous pourriez observer comme clinicien en visite à domicile. Des images sont présentées à la page 4.

Tableau 1 : Principaux problèmes liés au logement

Encombrement Encombrement (mesuré selon l’échelle visuelle d’encombrement de Frost)
Signes ou facteurs de risque d'humidité excessive  Moisissures apparentes
Odeurs de moisi, de terre
Traces d’infiltration d’eau (cernes, taches, peinture boursouflée)
Dégâts d’eau non réparés ou récurrents
Taux élevé d’humidité relative (> 50 % si mesuré, buée/givre sur les fenêtres, efflorescence sur les murs, besoin d’un déshumidificateur en permanence)
Appartement au sous-sol

Signes d’infestation de vermine

Poissons d’argent ou cloportes
Punaises de lit (signes d’infestation : excréments, taches noires sur la literie)
Coquerelles
Rats
Souris
Excréments sur le plancher ou autres signes indirects d’infestation
Signes ou facteurs de risque d'exposition au plomb Peinture qui s’effrite
Présence connue de tuyauterie en plomb
Rénovations en cours dans un bâtiment construit avant 1980

Facteurs de risque liés à la chaleur extrême 

Absence d’air climatisé
Appartement au dernier étage 
Impossibilité d’ouvrir les fenêtres

Pourquoi porter attention aux conditions de logement en soins à domicile?

En moyenne, le temps passé dans le logement atteint de 15 à 16 heures par jour, et plus pour les patients en soins à domicile, qui sont le plus souvent confinés à la maison. Les conditions de logement inadéquates sont prévalentes dans toute la province.

Selon une enquête réalisée par la direction de santé publique à Montréal en 2014, 28 % des ménages déclarent avoir au moins un problème de salubrité dans leur logement. Les ménages locataires sont les plus touchés : ils rapportent beaucoup plus d’infestations de coquerelles et de punaises de lit, de problèmes d’humidité et de moisissures que les ménages propriétaires.

Le plus souvent, ce sont les personnes les plus vulnérables qui sont aussi le plus touchées par ce problème. Par exemple, parmi les répondants de l’enquête, 40 % des couples avec enfants signalaient un problème d’insalubrité, contre seulement 18 % des personnes seules. Heureusement, les problèmes de santé liés à l’environnement disparaissent en général lorsque l’exposition cesse. Certains peuvent toutefois devenir chroniques.

L’étendue du problème, la durée d’exposition et les facteurs intrinsèques peuvent influencer le pronostic, d’où l’importance de profiter de la visite à domicile pour évaluer les problèmes environnementaux présents dans le logement du patient. Non seulement une évaluation minutieuse et complète vous aidera-t-elle à optimiser les soins pour votre patient à domicile, mais elle constitue une première étape pour donner à votre patient les outils et les ressources nécessaires pour améliorer ses conditions de logement.

Le Comité logement du quartier est l’un de vos meilleurs alliés, comme clinicien, face à des conditions de logement inadéquates. Les comités logement ont pour mandat d’aider les locataires à faire valoir leurs droits individuels en leur fournissant de l’aide et de l’information, et de défendre le droit de tous à un logement décent et abordable. Vous trouverez les coordonnées des comités logement de la plupart des quartiers où se trouvent les UMF de McGill à la page 6 du présent document, ainsi que sur le site web du Regroupement des comités logement et des associations de locataires du Québec.

Que faire en cas de conditions de logement inadéquates?

Pour les locataires

Le propriétaire est responsable de régler les problèmes comme les infestations d’insectes et de vermine, les dégâts d’eau et les moisissures dans ses logements.

1. Informez le locataire qu’il doit d’abord aviser le propriétaire du problème verbalement.

2. Si rien n’est entrepris après un avis verbal, le locataire doit aviser le propriétaire par écrit, par courrier recommandé. La lettre doit décrire le problème en détail et donner un délai raisonnable pour le résoudre.

3. Si la situation n’est pas résolue dans un délai adéquat, le locataire peut porter plainte auprès de son arrondissement (composer le 311 à Montréal) ou de sa municipalité.

4. Le locataire peut aussi porter plainte à la Régie du logement du Québec.

Pour les propriétaires

Il est beaucoup plus difficile d’intervenir dans une situation où le patient est propriétaire de son logement. Selon la Loi sur les services de santé et les services sociaux, on ne peut forcer une personne jugée apte à recevoir des services ou à quitter son domicile. Cependant, si la situation présente un risque pour autrui, le problème peut être porté devant les tribunaux.

Comme clinicien, vous pouvez toutefois continuer la prise en charge clinique des problèmes médicaux pertinents et offrir le suivi médical ou psychosocial nécessaire.

Pour les cliniciens

À titre de clinicien, vous devez :

1. Aiguiller la personne vers les ressources communautaires appropriées (comme un comité logement ou l’unité de santé publique du CIUSSS concerné) ou un travailleur social.

2. Traiter les symptômes ou problèmes médicaux selon la conduite habituelle

3. Offrir le suivi médical ou psychosocial nécessaire

4. Évaluer la présence d’autres dangers environnementaux (comme décrit ci-dessus – vulnérabilité à la chaleur, exposition au plomb, sources de danger dans le quartier, etc.)

Vous devez aussi préparer vos visites à domicile (voir la liste de vérification en soins à domicile) pour vous protéger et réduire les risques de propagation des infestations à d’autres immeubles. Après avoir évalué la situation, vous devez réfléchir avec votre superviseur des soins à domicile à la possibilité d’offrir les soins ailleurs, si le logement ne permet pas de le faire de façon sécuritaire.

Peu importe la situation, pensez à contacter la direction de la santé publique de Montréal si :

* vous vous inquiétez des impacts potentiels sur la santé, p. ex. dans le cas de patients vulnérables (démence, déficience fonctionnelle, etc.)

* les problèmes sont persistants ou récurrents

* les problèmes touchent plusieurs logements

* vous avez besoin de conseils/d’une expertise sur la situation

Ressources selon les régions et les territoires des UMF

Région Punaises de lit Moissisures Insalubrité générale
Montréal santemontreal.qc.ca/punaises-de-lit http://ville.montreal.qc.ca/punaises/ santemontreal.qc.ca/moisissures https://santemontreal.qc.ca/professionnels/drsp/
CSRE     http://www.ndg.ca/fr/logisaction-notre-dame-de-grace
Côte-des-Neiges     http://www.oeilcdn.org/
Ville-Marie     http://clvm.org/
Parc-Extension     http://comitedactionparcex.org/
Gatineau      http://logemenoccupe.org
Val d'Or      
Chateauguay      
Toutes lespunaisesdelit.info   rclalq.qc.ca
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